Методологические основы применения ультразвуковой томографии в малоинвазивном лечении очаговых поражений селезенки.
А.В. Борсуков.
Смоленская государственная медицинская академия,
Смоленск, Россия.
Введение
Многие диагностические медицинские средства представляют собой сложные аппаратные устройства, дающие лечащему врачу немало новой информации о том или ином виде патологии внутренних органов. Особенно это относится к заболеваниям селезенки [1,2]. В последнее время резко увеличилось количество малоинвазивных манипуляций под УЗ-контролем [3], которые не в полной мере отражены в научных исследованиях. Актуальна проблема дифференцированного подхода к оценке УЗ-изображения очаговых поражений селезенки [4-6]. Необходимы объективные методологические принципы обоснования новых диагностических и лечебных алгоритмов, включающих метод ультразвуковой томографии [7,8].
Материалы и методы
В период 1992-2000 гг. в клинике факультетской терапии СГМА проведены УЗ-исследования селезенки у 7136 больных. Выявлено: 20 человек с очаговыми поражениями селезенки (13 мужчин и 7 женщин в возрасте 21-66 лет). У 12 больных очаги являлись кистозными, у 8 человек очаговые поражения имели солидную структуру (5 - лимфосарком, 1 случай лимфогранулематоза, 2 человека - хронический лимфолейкоз).
Цель работы - усовершенствование методики ультразвуковой томографии (УЗТ) и малоинвазивных вмешательств при очаговых поражениях селезенки.
УЗ-исследование проводилось в комбинации двух основных режимов - серой шкалы и энергетического допплера. Для стандартизации проведения УЗД и уменьшения доли субъективных ошибок нами были усовершенствованы стандартизированные УЗ-признаки описания очага, органа и окружающих структур [9]. Указанные признаки очаговых поражений селезенки с их балльной оценкой приведены в табл. 1.
Таблица 1. Прямые УЗ-признаки описания очага
Признаки Балл Количество очагов единичный 0 множественный 2
Размеры очага (см) 0-1 1 2-3 1 3-4 1 4-5 1 5-6 1 и т.д. 1
Локализация очага ворота селезенки 3 поверхностная 1 интрапаренхиматозно 1
Контуры очага четкие, ровные 0 четкие, неровные 1 нечеткие, ровные 2 нечеткие, неровные 3
Форма очага* округлая 0 овальная 1 неопределенная 3
Эхогенность очага без отражений 0 гипоэхогенная 2 изоэхогенная 2 гиперэхогенная 2 неоднородная 3
Внутренняя структура очага* (включения) без включений 0 однородные, упорядоченные 1 единичные, беспорядочные 2 множественные, беспорядочные 3
Полость в очаге* нет полости 0 в центре 2 по периферии очага 2 в нескольких местах 3
Структуры вне очага полоса без отражений 0 интенсивные отражения 2 гипоэхогенный "ободок" 3 боковая тень 1 без изменений 3
Васкуляризация очага* умеренная 0 усилена 3 уменьшена 2 равномерная 1 неравномерная 3
* Оценка признака проводилась в дуплексном режиме с использованием энергетического допплера.
Все УЗ-признаки оценивались по балльной системе, а затем подвергались компьютерной обработке. Балльная оценка каждого признака от 0 до 4 предполагала определение степени "доброкачественности" очаговых поражений в сторону уменьшения суммы баллов, а степени "злокачественности" очага - в сторону увеличения этой суммы. Данные о получаемом УЗ-изображении очага соотносились с результатами других методов верификации диагноза (компьютерная томография, лапароскопия, операционные данные, аутопсии). На последнем этапе результаты УЗИ соотносились с заключительным клиническим диагнозом. В результате многофакторного статистического анализа определялись информативные УЗ-критерии для каждой группы больных. Весь поток пациентов в каждой нозологической группе разделялся на больных с явной "доброкачественностью" процесса, больных с явной "злокачественностью" очага и больных так называемой группы "неопределенности", для которых УЗИ не позволяло сделать окончательные выводы о природе очаговых поражений - требовалось дальнейшее диагностическое обследование. Со всеми больными проводились диагностические, диапевтические и лечебные малоинвазивные манипуляции под УЗ-контролем.
Таблица 2. Косвенные УЗ-признаки первого порядка (орган в целом)
Признаки Балл Размеры селезенки не изменены 0 увеличены 3
Контуры селезенки четкие, ровные 0 четкие, неровные 1 нечеткие 2 нечеткие, неровные 3
Структура селезенки* однородная 0 неоднородная тотально 3 неоднородная локально 3
Звукопроводимость не изменена 0 изменена тотально 3 изменена локально 3
Эхогенность паренхимы не изменена 0 повышена 1 понижена 2 неоднородна 3
Ворота селезенки* не изменены 0 дополнительная доля 1 увеличены лимфоузлы 3 недифференцированный очаг 3
Состояние селезеночной вены* не изменена 0 расширена 1 деформирована 3
Другие сосудистые структуры (почечные сосуды, аорта, нижняя полая вена *) не изменены 0 не определяются 1 расширены 1 деформированы 3
Взаимоотношения с другими органами (желудок, почка, толстый кишечник, поджелудочная железа *) нет контакта 0 деформация 3 дистопия 2
Васкуляризация селезенки* не изменена 0 снижена 2 повышена 2 неравномерная 4
* Оценка признака проводилась в дуплексном режиме с использованием энергетического допплера.
Таблица 3. Косвенные УЗ-признаки второго порядка (орган в зоне локализации очага)
Признаки Балл Контуры селезенки четкие, ровные 0 четкие, неровные 1 нечеткие 2 нечеткие, неровные 3
Капсула селезенки и очаг* нет контакта 0 есть контакт 1 сохранена структура капсулы 2 не сохранена структуры капсулы 3
Состояние селезеночной вены* не изменена 0 не определяется 1 расширена 2 деформирована 3
Другие сосудистые структуры (почечные сосуды, аорта, нижняя полая вена)* нет контакта 0 есть контакт 1 деформированы 2 прорастание опухоли 4
* Оценка признака проводилась в дуплексном режиме с использованием энергетического допплера.
Результаты
УЗ-оценка очаговых поражений селезенки проводилась по полной схеме стандартизированных УЗ-признаков: 8 прямых, 10 косвенных признаков первого порядка, 4 косвенных признака второго порядка. В целом анализировалось 90 УЗ-признаков. После статистической обработки определялись информативные признаки.
Информативные прямые УЗ-признаки: локализация очага, количество очагов, форма очага, полость в очаге.
Информативные косвенные УЗ-признаки: размеры селезенки, контуры селезенки, ворота селезенки, система селезеночной вены, взаимоотношения с окружающими органами, оценка изменений эхоструктуры сосудистой стенки рядом с очаговым поражением (прорастание).
Балльная оценка УЗ-изображения при очаговом поражении селезенки привела к распределению больных по группам в следующем порядке:
- 1 группа - явная "злокачественность" процесса (сумма баллов по прямым признакам более 13, по косвенным - более 10);
- 2 группа - явная "доброкачественность" процесса (сумма баллов по прямым признакам - менее 5, по косвенным - менее 7);
- 3 группа - группа "неопределенности" (сумма баллов по прямым признакам 5-13, по косвенным - 7-10).
При кистах селезенки истинно положительный результат встречается в 75,1% случаев; 24,9% больных выделены в третью группу "неопределенности". У пациентов с опухолями селезенки истинно положительный результат наблюдается в 62,5% случаев; 37,5% пациентов выделены в группу "неопределенности".
Типичное УЗ-изображение выявленных очаговых поражений селезенки приведено на серии эхограмм (рис. 1-5). Отбор пункционных программ проводился у всех больных с очаговыми поражениями селезенки. Сравнивались информативность пункции при различных типах и диаметрах игл. Анализировалась эффективность комбинации различных игл и кратность их применения. Наиболее эффективные программы приведены в табл. 4.
Рис. 1. Эхограмма лимфосаркомы селезенки.
Рис. 2. Эхограмма врожденной кисты селезенки.
Рис. 3. Эхограмма посттравматической кисты селезенки.
Рис. 4. Эхограмма поражения селезенки при лимфогранулематозе.
Рис. 5. Эхограмма поражения селезенки при хроническом лимфолейкозе (режим энергетического допплера).
Таблица 4. Программа диагностических пункций очаговых поражений селезенки
Клинический диагноз Программа Врожденная киста селезенки G 220 -> G 220 -> G 220 Посправматическая киста G 220 -> G 220 -> G 21Р Опухоль селезенки G 220 -> G 220 -> G 220
Примечание. О - игла с обычным краем; Р - игла с режущими краями; G - размер иглы.
В группе больных с очаговыми поражениями селезенки применяли 2 типа лечебных вмешательств под УЗ-контролем: серии диагностических пункций и комбинации пункционного лечения с последующей установкой дренажа для кист селезенки. Распределение больных в ту или иную группу проводилось по результатам первой диагностической пункции. При этом оценивались следующие критерии: УЗ-описание очагового поражения, включая темп роста очага; цитологическое заключение; результат посева пунктата на флору.
Схема проведения лечебных малоинвазивных манипуляций была стандартизирована, выделены наиболее эффективные и обоснованные пункционные программы (табл. 5). Эффективность лечебных малоинвазивных манипуляций при очаговом поражении селезенки приведена в табл. 6. Как следует из нее, чаще всего используются пункции и дренажи (51,1%). Более низкая частота использования пункционного лечения, отсутствие эффекта отмечены в 16,6%. Все эти больные были переведены в группу использования пункции и дренажей. Во всех случаях, по данным УЗТ, оставшаяся полость полностью редуцировалась за 2 недели лечения.
Таблица 5. Программа лечебных малоинвазивных манипуляций при кистах селезенки
Кисты селезенки Характер манипуляции Врожденные
Приобретенные Пункции
G22O -> 21Р, кратность 1-3 раза
G22O -> 21Р, кратность 1-2 раза
Врожденные
Приобретенные Пункции + дренаж
G21O -> 3F -> 4F
G21O -> 4F -> 5F
Примечание. О - игла с обычным краем; Р - игла с режущими краями; F - размер дренажа (1F - 0,33 мм); G - размер иглы (G19 - 1 мм).
Таблица 6. Эффективность лечебных манипуляций при кистах селезенки
Кисты Пункции Пункции-дренаж (+) (-) (+) (-) Врожденные (n=4) - 1 3 - Приобретенные (n=8) 4 1 3 - Всего (n=12) 4 (32,3) 2 (16,6) 6 (51,1) -
(+) - манипуляция эффективна (кистозная полость исчезла);
(-) - манипуляция не эффективна (рецидив кисты);
в скобках указана указана процентная доля.
Выводы
- Информативность метода УЗТ, включая диагностические и малоинвазивные вмешательства, составляет для кист: чувствительность - 92,3%; специфичность - 87,4%; точность - 89,5%. В отношении опухолей: чувствительность - 96,35%; специфичность - 89,4%; точность - 93,3%.
- Для методологического обоснования дальнейшей лечебной тактики целесообразна стандартизация описания УЗ-изображения очагового поражения селезенки.
- Применение дифференцированных программ пункций или установки дренажей повышает эффективность малоинвазивных манипуляций под УЗ-контролем.
Литература
- Кассирский И.А., Алексеев Г.А. Клиническая гематология. - Медицина: М., 1970.
- Mittelstaedt C, Partain C. Ultrasonic -pathologic classification of splenic abnormalities: grey scale patterns, Radiology, 1980; 134: 697-705.
- Murphy J.F., Bernandino M.E. The sonographic findings of splenic metastasis, J. Clin. Ultrasound, 1979; 7: 195-199.
- Стручков В.И. Хирургическая инфекция. Руководство. - М., 1991. - 315с.
- Weill F. Ultrasonography of digestive diseases, New York, Mosby, 1978, 781р.
- Клиническое руководство по УЗ-диагностике / Под ред. В.В. Митькова, 1 том. - Видар: М., 1996. - С. 187-200.
- Дадвани С.А. и др. Малоинвазивные вмешательства при кистах селезенки // Анналы хирургической гепатологии. - Маик-Наука, 2000. - Т. 5. - N 2. - 273 с.
- Мишин В.Ю. и др. Малоинвазивные вмешательства при повреждениях и заболеваний селезенки. - Анналы хирургической гепатологии. - Маик-Наука, 2000. - Т. 1. - N 2. - 281 с.
- Борсуков А.В. и др. Ультразвуковая томография печени, желчного пузыря, желчных протоков и поджелудочной железы. - Смоленск, 1995. - 160 с.
Медицинские публикации: УЗИ брюшной полости (для врачей).
