Рис. 45. Рассечение селезеночно-диафрагмальной связки: 1 — листок селезеночно-диафрагмальной связки, 2 — селезенка, 3 — желудок.
Техника удаления желудка вместе с селезенкой. Когда большая кривизна освобождена путем отсечения сальника от толстой кишки и сальник остается в связи только с желудком и селезенкой (см. рис. 15), не пересекая левой желудочно-сальниковой артерии, выводят селезенку в рану. Для этого сильно оттягивают зеркалом левый край раны влево, захватывают рукой селезенку и, по возможности отводя ее вправо, открывают левый листок селезеночно-диафрагмальной связки, который идет от заднего края ворот селезенки к диафрагме. Длинными ножницами рассекают этот брюшинный листок между селезенкой и диафрагмой (рис. 45), после чего селезенка приобретает значительную подвижность и может быть легко выведена в рану. Иногда селезенка оказывается связанной с диафрагмой широкими плоскостными сращениями, захватывающими всю ее диафрагмальную поверхность. Такие сращения, по-видимому, могут быть отнесены к особенностям эмбрионального развития, поскольку при их наличии каких-либо иных образований, непосредственно связывающих селезенку с диафрагмой, обнаружить не удается. В связи с этим рассечение сращений между диафрагмой и диафрагмальной поверхностью селезенки полностью освобождает селезенку.
У людей тучных и при высоком стоянии диафрагмы рассечение селезеночно-диафрагмальной связки или разделение сращений между селезенкой и диафрагмой может представить чрезвычайные трудности.
Попытки сделать здесь достаточно доступным брюшинный листок, идущий от селезенки к диафрагме часто приводит к чрезмерному натяжению и отрыву его от ворот селезенки. При этом, как правило, повреждается капсула селезенки, а иногда и пульпа. То же самое может произойти и при попытках рассечения имеющихся сращений. Такое повреждение не представляет собой какой-либо опасности, поскольку селезенка все равно подлежит удалению. Однако начинающееся кровотечение еще более затрудняет необходимые манипуляции в районе селезенки или даже делает их совершенно невозможными. Поэтому в таких случаях нужно сразу оставить всякие попытки рассечения связки или имеющихся сращений и немедленно приступить к отделению селезенки тупым путем. Для этого при отсутствии сращений, натягивая селезенку вниз и вправо, проводят пальцы левой руки в отверстие, образовавшееся при отрыве брюшины от ворот и тупо отделяют ее листок от селезенки на всем протяжении. При наличии сращений проводят сложенные вместе пальцы руки ладонной поверхностью вниз между селезенкой и диафрагмой и, придерживаясь все время нижней поверхности диафрагмы, отслаивают от нее селезенку, выводя ее в рану. Смещать селезенку нужно вместе с хвостом поджелудочной железы, тогда не будет условий для повреждения питающих селезенку сосудов. Поскольку сосуды фиксированы с одной стороны к селезенке, а с другой — к хвосту поджелудочной железы, при совместном смещении этих органов какого-либо натяжения их не произойдет. Направление движения руки при отделении и выведении селезенки показано на рис. 46.
Рис. 46. Поперечный разрез туловища на уровне селезеночной ножки (схема): Стрелка показывает направление движения руки при отделении и выведении в рану селезенки. 1 — желудок. 2—поджелудочная железа; 3— левая почка; 4 — левый брюшинный листок селезеночно-диафрагмальной связки, 5 — селезенка, 6 — диафрагма.
Все это надо делать достаточно быстро — в один прием, не выпуская селезенку из руки, тогда кровотечение из области ее повреждения, даже если последнее велико, не будет значительным. Когда селезенка извлечена, кровотечение из нее легко остановить, прижимая пальцами поврежденное место или передавив ее ножку. Очень важно знать, что кровотечения со стороны диафрагмы здесь никогда не бывает, даже тогда, когда на диафрагме остается часть селезеночной капсулы. Объясняется это тем, что от диафрагмы к селезенке никаких сосудов не отходит.
